Lesão do LCA
A faixa etária mais comum associado com rupturas do LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém esta lesão também tem sido vista em indivíduos activos com até 50 anos. Além disso, existem factores que predispõem o indivíduo à lesão do LCA inclui os seguintes: nó intercondilar estreito, rotação tibial, hipermobilidade, alinhamento do pé e largura da pelve no atleta do sexo feminino (Maxey & Magnusson, 2003, citado por SAVOLDI, 2005).
A ruptura completa do LCA é a ruptura do ligamento do joelho que se apresenta com maior frequência, sendo este responsável por 50% de todas as lesões ligamentares no desporto. Onde os principais mecanismos de lesão são: rotação externa, abdução e forças anteriores aplicadas na tíbia; rotação interna do fémur sobre a tíbia; hiperextensão do joelho; desaceleração e saltos. A lesão ligamentar do LCA pode também ocorrer por mecanismo directo, quando o joelho é atingido por um corpo externo (Barber-Westin & Noyes, 1993, cit. por LUSTOSA et al., 2007; Benedito & Reis, 2004, cit. por SAVOLDI, 2005; Bollen, 1998, citado por BONFIM & PACCOLA, 2000; Bollen, 1998, cit. por CARDOSO et al., 2008; Brito et al., 2009; Duthon et al., 2006, cit. por CARDOSO et al., 2008; Gould, 1993, cit. por SALVOLDI, 2005; Hebert, 2003, cit, por BORBA & PETROCHI, 2005; MELLO et al., 2003; Sampaio & Souza, 1997;).
Segundo Benedito e Reis (2005, cit. por SAVOLDI, 2005) o LCA tem basicamente duas funções, a mecânica e a proprioceptiva. Relativamente à função mecânica esta evita que o fémur se mova posteriormente durante a sustentação de peso; estabiliza o joelho na extensão total e evita a hiperextensão. Também estabiliza a tíbia contra a rotação interna excessiva e serve como limitador secundário para stress em valgo/varo quando o ligamento colateral estiver lesado. Relativamente à função proprioceptiva, esta por conter mecanorreceptores, o ligamento informa ao sistema nervoso central (SNC) sobre mudanças de posição e stress articular que ocorrem no membro. Com a ruptura do LCA o joelho fica desprovido tanto de informações proprioceptivas originadas do ligamento, quanto de sua função mecânica.
Cirurgia do LCA
Com a evolução das técnicas de anestesia, assepsia e terapia antibiótica, a abordagem cirúrgica no tratamento da lesão do LCA começou a ganhar espaço (PENTEADO et al., 2003).
A reconstrução do LCA é um dos procedimentos mais comummente realizados na área da medicina desportiva. Este procedimento obteve grande avanço nos últimos anos com a introdução da técnica artroscópica. Apesar da incidência das complicações ter diminuído, o cirurgião deve ter conhecimento profundo da anatomia e das técnicas cirúrgicas a serem realizadas, para procurar evitá-las (PENTEADO et al., 2003; FAUSTINO, 2004).
Para Kisner e Colby, (1998, cit. por SALVOLDI, 2005) a intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade articular causa incapacidade e limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies articulares.
Segundo Ellenbercker (2002, cit. por SALVOLDI, 2005), os principais objectivos da reconstrução do LCA e de sua reabilitação são a restauração da estabilidade do joelho, preservação dos meniscos e das superfícies articulares, retorno seguro e rápido às actividades normais e identificação precoce de possíveis complicações.
Escolha do enxerto
A melhor escolha do enxerto para a substituição do LCA é importante para a melhor obtenção final da reconstrução (SAVOLDI, 2005).
Na selecção de um enxerto, temos que ter em conta as propriedades biomecânicas do enxerto, facilidade para a colecta e fixação do enxerto, a morbilidade para o local doador e preocupações individuais dos pacientes (SAVOLDI, 2005).
Na actualidade os enxertos mais utilizados são: o terço médio do ligamento rotuliano, os tendões dos músculos isquiotibiais (mais propriamente o músculo semitendíneo e recto interno), e o tendão quadricipital, por ordem de maior popularidade (PENTEADO et al., 2003).
O tendão rotuliano é o enxerto mais pretendido pelos ortopedistas, devido às suas propriedades mecânicas, à sua revascularização, resiste ao estiramento e porque a sua fixação é a mais forte (Jones, 1963; O’brien, 1992, cit. por PACCOLA et al., 2000; PENTEADO et al., 2003; Gould, 1993 cit. por SAVOLDI 2005).
Os enxertos homólogos ainda são pouco utilizados e obtêm-se a partir de cadáveres humanos, a justificação para tal é devido à baixa disponibilidade e ao seu custo elevado de processamento (PENTEADO, 2003). Como principais vantagens podemos referir a baixa morbidade do paciente, o tempo cirúrgico ser reduzido e a dor pós-operatório ser menor (PACCOLA, 2000; PENTEADO, 2005).
Propriocepção
Segundo Bacarin et al., (2004, cit. por SALVOLDI, 2005) o termo propriocepção é utilizado para descrever todas as informações neurais originadas nos proprioceptores das articulações, músculos, tendões, cápsulas e ligamentos, que são enviadas através de vias aferentes ao SNC, de modo consciente ou inconsciente, sobre as relações biomecânicas dos tecidos articulares, as quais podem influenciar o tónus muscular, programas de execução motora e coordenação, cinestesia, reflexos musculares, equilíbrio postural e estabilidade articular.
Nunes et al., (2003, cit. por OLIVEIRA et al., s/data) define propriocepção como a capacidade inconsciente de sentir o movimento e a posição de uma articulação no espaço. É caracterizada por aferencias neurais cumulativas originadas de mecanorreceptores. Na articulação do joelho esses mecanorreceptores situam-se nas cápsulas, ligamentos, músculos e tendões com aferências ao sistema nervoso central.
Na avaliação da propriocepção do joelho, autores de vários estudos baseiam-se na utilização do aparelho de movimentação passiva contínua (Continuous Passive Motion – CPM) (BONFIM & PACCOLA, 2000; SAMPAIO & SOUZA 1994;).
Receptores proprioceptivos
Em 1992, Lemos (cit. por BENEDITO et al., 2008) define como mecanorreceptores estruturas terminais especializados, cuja função é de transformar a energia mecânica da deformação física (alongamento, compressão e pressão) em potenciais de acção nervosos que geram as informações proprioceptivas.
As estruturas músculo-cápsulo-menisco-ligamentares do joelho, além da função estabilizadora mecânica da articulação, são sede de corpúsculos mecanorreceptores, também chamados de proprioceptores, que constituem o órgão sensorial dessa articulação (Boyd, 1954; Clark & Burgess, 1975; Finsterbush & Friedman, 1975; Krause, 1974; O’Connor & McConnaughey, 1978, cit. por SAMPAIO & SOUZA, 1994) .
Segundo Bacarin et al. (2004, cit. por SAVOLDI, 2005) os proprioceptores são receptores mecânicos, também chamados de mecanorreceptores, que são sensibilizados durante a deformação articular, levando informações sobre a angulação e velocidade do movimento.
Para SAMPAIO e SOUZA, (1994) os mecanorreceptores oferecem informações para o SNC sobre as mudanças de posição, movimento e stress articular num determinado tempo de resposta, por sua vez o cérebro inicia reflexo de contracção da musculatura em torno do joelho, criando um campo de protecção e estabilização dessa articulação.
Silvestre e Lima, (2003) (cit. por SAVOLDI, 2005) classifica os principais proprioceptores em três tipos (tipo I, II e III). Em que o mecanorreceptores do tipo I, situam-se na camada externa da cápsula fibrosa. Responsáveis pela disposição ordenada dos músculos tónicos de adaptação lenta. Os mecanorreceptores do tipo II, situam-se na camada inferior da cápsula fibrosa. Responsáveis pelo sentido do movimento ordenado aos músculos fásicos de adaptação lenta. E por fim os mecanorreceptores do tipo III, situam-se próximos aos ligamentos da articulação. Responsáveis pelo efeito inibidor dos reflexos sobre os neurónios motores.
Proprioceptores do Joelho
Os principais proprioceptores são os receptores articulares, compostos por terminações livres e pelos corpúsculos de Ruffini, Paccini e Golgi, e relacionam-se com as sensações de posição e direcção do movimento, sendo sensíveis as variações de amplitude e velocidade angular, bem como à pressão intra-articular. Nos ligamentos, funcionam como protectores e informam a posição respectiva do membro além da tensão ligamentar. Os receptores são estimulados através da sua deformação, sendo esta por meio da tracção ou coaptação articular (Lehmkuhl & Smith, 1999, cit. por MARTIMBIANCO et al., 2008).
Os receptores do LCA fornecem informações sobre a mudança de posição, movimento e tensão da articulação para o SNC, que estimula a contracção activa dos músculos isquiotibiais. Existe um tempo ideal de latência na reacção neuromuscular, que se encontra alterada, após a lesão do LCA, e diminuída através do treino proprioceptivo (Beard, 1993, cit. por PAIZANTE & KIRKWOOD, 2007)
Em alguns estudos realizados, foram encontradas fibras nervosas que penetram os ligamentos cruzados. E identificados receptores tipo Golgi nas inserções do LCA, mais especificamente na superfície desse ligamento. Mais recentemente, foram descobertos receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini, que, em dissecções, mostraram ocupar 1% da área do LCA (Gardner, 1948; Kennedy et al., 1982; Schultz et al., 1984, cit. por SAMPAIO & SOUZA, 1994).
Segundo Ellenbecker, (2002, cit. por SAVOLDI, 2005) a informação proprioceptiva protege a articulação contra lesões causadas pelo movimento que excede a amplitude de movimento fisiológica e normal, ajudando a determinar o apropriado equilíbrio entre forças sinergistas e antagonistas.
Para Sampaio e Souza, (1994, cit. por PAIZANTE & KIRKWOOD, 2007) a perda de informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contracção muscular reflexa.
O fuso muscular é constituído por fibras intrafusais inervadas por neurônios motores aferentes tipo gama e neurônios motores aferentes tipo Ia e tipo II. Isto ocorre devido aos receptores estarem localizados na zona equatorial do fuso e serem estimulados quando o músculo é alongado (Voight & Cook, 2003, cit. por BENEDITO & REIS, 2008).
Já o órgão tendinoso de Golgi é um receptor localizado na junção músculo e tem por objectivo fornecer informações sobre a tenção no interior dos músculos (contracção). Por estarem conectados a um pequeno grupo de fibras musculares, estes receptores tornam-se muitos sensíveis (respondem a forças inferiores 0,1G impostas nas porções musculares) a qualquer alteração de comprimento do músculo demonstrando assim sua função protectora (BENEDITO & REIS, 2008).
Segundo BENEDITO e REIS, (2008) no LCA, encontramos mecanorreceptores de dois tipos de adaptação, rápida e lenta. O mecanorreceptor do tipo Golgi possui carácter dinâmico, adaptação lenta aos estímulos e registam a verdadeira posição articular estando localizados nas inserções deste ligamento. Já o mecanorreceptor do tipo Ruffini possui carácter estático e dinâmico, adaptação lenta aos estímulos e tem como objectivo informar a mudança na posição articular. O outro mecanorreceptor existente no ligamento é o que pertence ao tipo Pacini cujas características são de adaptar-se lentamente aos estímulos, possui carácter dinâmico e fornece informações sobre a velocidade articular.
Assim, o LCA exerce um papel importante na função sensitiva, enviando impulsos aferentes ao sistema nervoso central e, portanto, promovendo reflexos que inibem movimentos potencialmente lesivos ao joelho (Macnicol, 2002, cit. por SAVOLDI, 2005).
Para Voight e Cook, (2003, cit. por BENEDITO & REIS, 2008) após a reconstrução do ligamento, os principais objectivos da reabilitação são o retorno da força muscular; recuperação da amplitude de movimento; melhorar o equilíbrio estático e dinâmico sobre o membro operado.
Tratamento fisioterapêutico para ganho de propriocepção
Para Papler et al., (1999, cit. por SAVOLDI, 2005) o treino proprioceptivo tem papel importante no tratamento das lesões ligamentares. Parece haver uma interrupção no mecanismo de feedback mecânico nessas lesões, o que aparentemente se restabelecem parcialmente com a reabilitação, tanto no tratamento conservador como no tratamento cirúrgico.
Segundo Kerkour e Salgado, (2003, cit. por SAVOLDI, 2005) a reprogramação neuromotora tem como objectivo final colocar o paciente nas condições de informações sensoriais próprias para a execução dos programas motores. Pela estimulação de receptores, o indivíduo passa pela etapa de aprendizagem, em seguida de adaptação antes de automatizar o gesto.
Muitas pesquisas têm sido conduzidas no sentido de procurar uma melhor compreensão dos possíveis mecanismos neuromusculares envolvidos no controle da estabilidade articular (He et al., 1988; Ihara & Nakayama, 1986; MacDonald et al., 1996; Solomonow et al., 1987, cit. por AQUINO, 2004).
PAIZANTE e KIRKWOOD, (2007) constataram a importância do treino proprioceptivo pós-lesão do LCA, observando ser possível realizá-lo com materiais simples e de baixo custo, possibilitando assim fácil acesso aos profissionais da área de saúde.
Concluíram também que é clara a importância da propriocepção na reabilitação do joelho, contribuindo para a retoma eficaz da habilidade e confiança na realização de qualquer actividade que exija a utilização da articulação do joelho.
SAMPAIO e SOUZA (1994) observaram que em todos os relatórios da avaliação subjectiva dos pacientes, houve uma perda do medo no retorno às actividades e ao desporto devido à reeducação proprioceptiva.
No trabalho realizado por OLIVEIRA et al., (2007) foi encontrada diferença significativa no teste de actividade funcional entre o grupo de atletas e o grupo de sedentários, porém não foi encontrada diferença significativa entre o grupo da amostra de LCA em relação aos outros dois grupos.
BONFIM e PACOOLA, (2000) observaram no seu estudo que a reconstrução do LCA com o enxerto de ligamento rotuliano possui deficiência proprioceptiva significante quando comparado com o joelho contralateral normal. Dizendo por fim que não há diferença significante na propriocepção entre os joelhos reconstruídos com enxerto autólogo de ligamento rotuliano e os joelhos reconstruídos com enxerto homólogo de ligamento rotuliano.
Conclusão
O presente trabalho de investigação, tinha como principal objectivo verificar a eficácia da Fisioterapia na propriocepção do joelho após a ruptura do LCA, posto isto foram analisados inúmeros artigos científicos, que por sua vez foram utilizados na revisão bibliográfica. Verificamos que a ruptura do LCA é uma lesão que ocorre com bastante frequência nos dias que decorrem, principalmente na prática desportiva, isto devido, a desacelerações, rotações e saltos, como tal assume-se um grande desafio para a reabilitação.
Em concordância com os resultados obtidos em diversos trabalhos realizados por outros investigadores referidos no enquadramento teórico, prevê-se que a fisioterapia influencie de forma positiva o nível de reabilitação da propriocepção dos pacientes com ruptura do LCA.
O Fisioterapeuta, como profissional de saúde, inserido numa equipa multidisciplinar desempenha um papel muito importante na reabilitação de pacientes com ruptura do LCA, como também na sua prevenção.
Embora este estudo de investigação tenho sido apenas teórico, conseguimos recolher mais e melhor informação sobre esta lesão, para posteriormente, conseguirmos realizar de forma mais profissional o nosso papel de Fisioterapeuta.
Para finalizar, pode-se referir que foram sentidas algumas dificuldades devido à falta de experiência na elaboração deste tipo de investigação e da falta de referências bibliográficas no estudo da propriocepção do LCA.
